Minder – of geen – marktwerking in de zorg, en dan?

„De zorg is geen markt!” Het is al jaren de leus van de SP. Maar nu een volgend kabinet er nauwelijks aan lijkt te ontkomen aan de marktwerking in de zorg te morrelen, staat de SP met vijf zetels aan de zijlijn. Zuur? „Je kunt zeggen: we krijgen er de credits niet voor”, zegt Kamerlid Jimmy Dijk, zorgwoordvoerder voor de SP. „Maar ik denk liever: het is eindelijk gelukt. Laat ze alsjeblieft al onze plannen overnemen.”

In veel verkiezingsprogramma’s schrijven partijen, van links tot rechts, over het aanpakken van de gereguleerde marktwerking. Die is „doorgeslagen”, zeggen BBB en GroenLinks-PvdA. „Marktwerking heeft geleid tot geldverspilling”, stelt de Partij voor de Dieren. En NSC schrijft: „Zorg voor mensen is geen markt.”

Het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking werd in 2006 ingevoerd door toenmalig minister Hans Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD), onder het kabinet-Balkenende II met CDA, VVD en D66. Het verving het stelsel van het ziekenfonds (voor lagere inkomens en verplicht) en de particuliere ziektekostenverzekering (voor hogere inkomens en niet verplicht). Alle Nederlanders vanaf 18 jaar moesten voortaan een verplichte basisverzekering afsluiten en zorgverzekeraars gingen onderling concurreren, net als zorgaanbieders. Verzekeraars konden zorgaanbieders scherp houden en lagere prijzen afdwingen, was het idee. Het moest allemaal leiden tot minder snel stijgende kosten, hogere kwaliteit en betere toegankelijkheid van de zorg.

„Dat systeem heeft heel goed gefunctioneerd om de kosten te beheersen. Die hadden veel hoger kunnen zijn”, zegt hoogleraar betaalbaarheid van de zorg Patrick Jeurissen van het Nijmeegse Radboudumc. „De toegankelijkheid van de zorg is ook goed, de kwaliteit heeft een boost gekregen, al is het moeilijk te zeggen of dat door het systeem komt of bijvoorbeeld door nieuwe technologie.” Zijn conclusie: „Al met al functioneert het systeem niet slecht.”

In 2021 schreef Jeurissen, samen met emeritus hoogleraar beleidswetenschap in de zorg Hans Maarse (Universiteit Maastricht), het boek The market reform in Dutch health care, over vijftien jaar marktwerking in de zorg. Daarin stonden grofweg dezelfde conclusies. Maar, werd toen ook duidelijk, de administratieve lasten voor het zorgpersoneel zijn enorm toegenomen. En dat is nog niet veranderd, bleek vorige week uit nieuwe cijfers van onderzoeksinstituut Nivel. Ondanks vele plannen en rapporten besteden zorgmedewerkers gemiddeld nog altijd ruim tien uur per week aan het invullen van papieren en verantwoording afleggen. Bijna de helft van de zorgprofessionals noemt de hoeveelheid administratief werk als „onredelijk”.

Grotere rol commerciële ketens

Er zijn meer problemen met marktwerking. Zo spelen commerciële ketens een steeds grotere rol door overnames in bijvoorbeeld mondzorg (Dental Clinics) en huisartsenzorg (Centric Health, Co-Med). Bij de huisartsenzorg constateert de inspectie geregeld tekortkomingen, met deuren die gesloten blijven en patiënten die geen zorg krijgen. De ketens krijgen elk kwartaal een vast bedrag per patiënt van de zorgverzekeraar, ook als een praktijk tijdelijk dicht is of slecht bereikbaar. Dat kan geld opleveren.

In de jeugdzorg zijn vooral veel partijen actief die zich richten op ‘lichtere’ (goedkopere) gevallen zoals examenstress, terwijl kinderen die wachten op zwaardere hulp vaak op lange wachtlijsten staan. Hetzelfde geldt voor de geestelijke gezondheidszorg. Wat ook nog niet goed is gelukt, zegt Jeurissen, is „actieve zorginkoop” door verzekeraars: „Goede zorgaanbieders belonen door ze meer in te schakelen, en minder vaak een beroep doen op de slechte. Daar zie je nog weinig van terug.”

de uitstroom uit de zorg is een groot probleem. „Daar waar marktwerking is doorgeslagen, moet je er sowieso iets aan doen”, concludeert Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, dan ook.

hoogleraar betaalbaarheid van de zorg in RadboudumcPatrick Jeurissen De marktwerking slaagde er goed in om de zorgkosten te beheersen. Die hadden veel hoger kunnen zijn

Maar bieden partijen de juiste oplossingen? Varkevisser noemde het eerder „valide” om te kijken wat wel en niet binnen het systeem van gereguleerde marktwerking past, verwijzend naar het voorstel van de PVV om acute zorg uit dat systeem te halen. Bij spoedeisende hulp en complexe ggz-zorg, bijvoorbeeld, voegt concurrentie weinig toe. GroenLinks-PvdA wil hetzelfde voor de ouderenzorg.

Maar de hoogleraar – en met hem andere deskundigen – bekijkt een deel van de plannen ook met enige scepsis. Zo willen PVV en GroenLinks-PvdA, en mogelijk ook BBB, een algeheel verbod op winstuitkering – waardoor investeerders zullen afhaken. Momenteel geldt zo’n verbod alleen voor ziekenhuizen, grote ouderenzorginstellingen en grote ggz-instellingen. NSC wil eveneens de invloed terugdringen van commerciële investeerders op huisartsenpraktijken, tandartspraktijken, apotheken, verpleeghuizen, fysiotherapieketens en privéklinieken. De SP wil helemaal van die investeerders af.

‘Stel strenge criteria op’

Er is inderdaad een risico op „verkeerde investeerders” in bepaalde zorgsectoren, zoals de huisartsenzorg, zegt Varkevisser. Die moet je weren, bijvoorbeeld door strenge criteria te stellen. Maar een generiek verbod weert álle private investeerders, terwijl die volgens hem nodig zijn: „Er moet hoe dan ook geïnvesteerd worden in de zorg, bijvoorbeeld in technologische innovatie die de arbeidskrapte kan verlichten. Als je private investeerders buitenspel zet, zal de financiering in grote mate vanuit belastingen en premies moeten komen.”

Ook de rol van de verzekeraar verandert – ergo: verkleint – als het aan de meeste partijen ligt. NSC wil dat het oordeel van zorgprofessionals „leidend” wordt, BBB wil verzekeraars afspraken laten maken met „collectieven” (zoals belangenverenigingen), de SP wenst een Nationaal Zorgfonds en GroenLinks-PvdA ziet het liefst dat zorgverzekeraars publieke zorgfondsen worden, waarin patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en beroepsgroepen voor iedere regio één zorgplan met een eigen zorgbudget opstellen. Maar private verzekeraars veranderen in publieke fondsen „gaat niet zonder slag of stoot”, zegt hoogleraar Jeurissen. „Die zullen ook compensatie willen. En dat geld is er niet.”

Wat het vooral is, zegt Varkevisser: „Het bekt lekker, het scoort electoraal, want er is minder vertrouwen in de verzekeraar dan in de professional. Maar tornen aan de inkooprol van de verzekeraar legt de regie bij de zorgprofessional, en die wordt niet geconfronteerd met de kosten. Het is de publieke taak van de verzekeraar om, in het belang van ons allemaal, de pot met premiegeld te beheersen.”

‘Legalisering van kartelvorming’

Vooral over het plan van BBB om afspraken met collectieven te maken, is hij kritisch. „Het is legalisering van kartelvorming. Als je iets verder doordenkt, blijft over dat alle macht bij de zorgaanbieders komt te liggen, waardoor de verzekeraar niets meer kan inbrengen tegen te dure contractvoorstellen, onnodige zorg of te weinig kwaliteitsverbetering.”

Gezondheidszorgeconoom Indya Duivenbode is het daarmee eens. Wel ziet ze de noodzaak van meer samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, ook onderling – en dus ook vanminder concurrentie: „Al is het de vraag hoe ver je daarin gaat. Marktwerking loslaten kan, maar heeft naast de positieve ook negatieve gevolgen.” Het voorstel voor zorgfondsen bijvoorbeeld, van GroenLinks-PvdA, lijkt volgens Duivenbode op het systeem van ziekenfondsen van vóór 2006. „Het huidige stelsel heeft nadelen, maar dat had het publieke stelsel met ziekenfondsen ook.” De problemen van toen – sterk stijgende zorgkosten en almaar groeiende wachtlijsten – zijn vergelijkbaar met die van nu.

Duivenbode wijst naar het Britse zorgstelsel, de publieke National Health Service, zónder marktwerking. „Daar zijn de wachtlijsten niet minder en de kwaliteit van zorg is er niet beter. En je ziet alsnog een markt ontstaan, maar dan alleen voor de rijken: als je het kunt betalen, ga je naar een privékliniek. In Nederland kun je niet zomaar naar een privé-cardioloog. We hebben een van de meest solidaire zorgstelsels ter wereld.” Maar, voegt ze toe: „Dat neemt niet weg dat je altijd goed moet kijken wat er beter kan binnen een systeem.”

De inititatiefnemers van het huidige stelsel, VVD, CDA en D66, zijn terughoudender in hun voorstellen. Zo vindt D66 dat de gezondheidszorg „vraagt om meer regie van de overheid op zaken die we eerder aan de markt hebben overgelaten”. Het CDA schrijft dat „meer samenwerking (en minder marktwerking) van belang is in zowel de eerstelijnszorg als in de tweedelijns- en derdelijnszorg”. De VVD rept in haar verkiezingsprogramma met geen woord over aanpassingen en meldt slechts: „Laten we onze tijd niet verdoen aan stelseldiscussies.”

Het is ook de vraag of alle politieke plannen tot een heel nieuw stelsel moeten leiden. Jeurissen en Duivenbode zeggen dat zo’n grote verandering heel veel geld kost. Bovendien, zegt Jeurissen, „wat wordt dan het robuuste en goed doordachte alternatief? Dat raamwerk heb ik nog niet gezien.” Al is hij ook realistisch: „De waarheid is dat dit nu een politiek feit is. Zo’n brede steun heb ik nog nooit meegemaakt. De grenzen van de marktwerking in de zorg zijn blijkbaar bereikt.”